AL GIUDICE   TUTELARE DEL TRIBUNALE DI PISA

Il/la sottoscritto/a   ……........................................................................................ 
nato/a a .............................................................................. il ..............................
residente a   ....................................................... via ...........................................
nella sua qualità di ………………………………………………………………  (1)

CHIEDE

La nomina di un amministratore di sostegno ai sensi della legge n. 6/2004 a favore di ………………………………………. nato a ..………………...…..……… il  ……..…………………residente / domiciliato a ……………………………. via ………………………. affetto da    ……….………………………………………….…

Indica come amministratore di sostegno:
il/la signor/a………………………………… nato a …………………………………. il ………………… residente a ……….…………. via ………………………………

Inoltre indica i nomi e gli indirizzi dei parenti stretti (genitori, fratelli, figli e coniugi) a lui noti come segue:
1. …..…………………………………………………………………………………….
2. .……………………………………………………………………………………….
3.………………………………………………………………………………………….
Il sottoscritto si impegna a informare i parenti del beneficiario dell'udienza fissata dal Giudice Tutelare, documentando nel corso dell'udienza stessa di averli informati (4).
A sostegno della presente richiesta il ricorrente, sulla base dell'esperienza di vita quotidiana e delle relazioni sociali, sanitarie psicologiche ed educative, indica l’attività che (eventualmente) il beneficiario può compiere e le sue principali necessità come segue:
1) Il beneficiario è in grado di compiere in modo autonomo le seguenti attività (5):
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…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
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2) Il beneficiario è in grado di compiere solo con l'assistenza di un Amministratore di Sostegno le seguenti attività (5):
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3) Le azioni che il beneficiario non è in grado di compiere sono le seguenti (5):
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4) Le principali spese e i principali bisogni del beneficiario sono i seguenti (6):
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A corredo dell’istanza il ricorrente produce:
•	certificato di nascita del beneficiario, 
•	(certificato che attesti l'impossibilità del beneficiario di raggiungere il Tribunale) (2),
•	documentazione sulle condizioni di vita personale (sanitarie, sociali, psicologiche ed educative) del beneficiario,
•	documentazione relativa alla sua situazione patrimoniale (3),
•	documenti attestanti l'eventuale opposizione al procedimento da parte di parenti stretti.

………………… li …………………..
……………….……………………
Note:

(1)	Soggetti legittimati: lo stesso beneficiario; il coniuge o il convivente; i parenti entro il IV grado; gli affini entro il II grado; i responsabili dei servizi socio/sanitari che assistono l'incapace; il Tutore e il Curatore (in tale ultimo caso l’istanza è presentata congiuntamente al ricorso di revoca dell'interdizione e/o dell'inabilitazione) 
(2)	Audizione del beneficiario al suo domicilio: nel caso di impossibilità di trasportare il beneficiario il Giudice Tutelare effettuerà l'esame nella dimora del beneficiario.
(3)	Situazione patrimoniale: assegno o pensione di invalidità, di reversibilità, di accompagnamento; stipendi; rendite immobiliari e/o da investimenti; titoli; conti correnti; immobili ecc…
(4)	Modalità di comunicazione ai parenti del ricorso: ricevuta di ritorno di raccomandata o dichiarazione scritta e firmata.
(5)	Esempi di attività: gestire l’ordinaria amministrazione - fare testamento - dare consenso informato per cure - stipulare contratti - gestire rapporti in ambito lavorativo coi superiori e con l’azienda – riscuotere personalmente la pensione - fare acquisti personali entro un limite di  €….… settimanali o mensili - effettuare operazioni bancarie/postali bancomat entro un limite di €……...
(6)	Spese e bisogni: spese o eventuali concorsi alla spesa per la frequenza di centri e comunità -  trasporto - cure sanitarie o riabilitative (occhiali, dentista) - spese per vestiario - vacanze - tempo libero.