AL GIUDICE DELL’ESECUZIONE
	presso il Tribunale di PISA
	Ufficio del Giudice per le indagini  preliminari 
     Giudice dott. __________________________

Richiesta di estinzione del reato 
giudicato con decreto penale di condanna
Artt. 666 e 460 comma V c.p.p.   

DATI  RELATIVI AL PROCEDIMENTO
Proc. Penale nr. ________________	 R.G.G.I.P.   
	         nr. ________________	     R.G.N.R.
a carico di _________________________________________ DEC. PEN. nr. __________________ 
emesso dal Giudice dr. ______________________________  IRREV. Il _____________________	

Il/la sottoscritt_   ____________________________________________________________________
nato a ________________________________________ il ___________________________________  res.te in ____________________________ via___________________________________ n° ______, condannat_ con Decreto Penale n. ___________________, irrevocabile in data _________________;

C H I E D E
l’estinzione de_ reat_ giudicati con il predetto decreto penale di condanna, ai sensi dell’artt. 460 comma V c.p.p..
Dichiara di nominare difensore di fiducia l’Avv. _____________________________________ del Foro di _______________ con studio in___________________________________, via _________________________ n. __ conferendogli ogni più ampia facoltà prevista dalla legge, compresa la facoltà di nominare sostituti ex art. 102 c.p.p..
Con osservanza.

Pisa, il ___________________				  		Il richiedente
							           __________________________________ 

Depositata in cancelleria il _________________ da ___________________________________, identificato con ____________________________________________________________________________________
		
		Il Cancelliere 
          ______________________________