AL GIUDICE TUTELARE PRESSO IL TRIBUNALE DI PISA
Il/La sottoscritt_ ________________________, nat_ a _____________, il ________, e residente a ____________________,  in via __________________________, n. ___, telefono _____________,
chiede venga nominato a _________________________________, nat_ a __________________, il ___________, e residente a _______________, in via ________________________, n. _____, che attualmente si trova presso la propria residenza (oppure: ricoverato presso ________________________________________________________), un amministratore di sostegno (ex artt. 404 e segg. c.c.) che indica nella persona di _______________, nat_ a ________, il __________, e residente a _________, in via ____________, n. ___ che si è dichiarato disponibile,
a tale proposito, precisa:
1)	di essere parente del beneficiario, in quanto ____________________________________ (oppure: di convivere stabilmente con il beneficiario dal_________),
2)	che la richiesta è motivata dalle seguenti ragioni (allegare anche certificato medico) ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
3) che all’amministratore di sostegno dovranno essere affidati i seguenti compiti:_______________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ,
4) che i prossimi parenti dell’amministrato sono:
a)	coniuge (e/o persona stabilmente convivente): ___________, nat_ a _____, il _______, e residente a _______in via ___________, n. ____,
b)	genitori: ___________________, nat_ a _______ il _____, e residenti a _______, in via_____ n. _____,
c)	nonni: __________________, nat_ a ________il ______, e residenti a __________, in via ________, n. ______,
d)	figli: ________________, nat_ a ________ il ________, e residente a ___________, in via ______________, n. ________,
e)	nipoti (figli dei figli) _____________________________, nat_ a _______ il ______, e residente a ___________, in via ___________ n. ______,
f)	fratelli e/o sorelle _________________________, nat_ a _________, il __________, e residenti a ___________, in via___________________ n. ____,
5) che l’amministrando, può essere accompagnato/trasportato presso il Tribunale di Pisa (oppure: che l’amministrando non può essere accompagnato/trasportato presso il Tribunale, in quanto, come da certificato medico allegato, lo stesso _______________________________________________).
Pisa______________________
							___________________________
							(FIRMA da apporre in cancelleria)
Allegare: 
Nota iscrizione a ruolo. Copia documento del richiedente. Certificati medici, certificati anagrafici e/o stato di famiglia storico, e quant’altro si ritiene utile al fine dell’accoglimento della domanda.
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