DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) 
Io sottoscritto ………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………… nat….. il…………………………………… a………………………………………………… residente in …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 
Consapevole di quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 – norme penali – che qui si trascrivono: 
1	Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. 
2	L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. 
3	Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’art. 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. 
4	Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte. 

DICHIARO 
-	di essere cittadino…………………………….; 
-	di godere dei diritti politici; 
-	di essere residente in ……………………………Via ………………………….. 
Pisa ………………………… 
IL DICHIARANTE 
Allegare fotocopia firmata del documento di identità del dichiarante. 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) 
Io sottoscritto ………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… nat….. il…………………………………… a…………………………………………………. residente in ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 
Consapevole di quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 – norme penali – che qui si trascrivono: 
1	Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. 
2	L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. 
3	Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’art. 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. 
4	Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte. 

DICHIARO 
-	di essere cittadino…………………………….; 
-	di godere dei diritti politici; 
-	di essere residente in ……………………………Via …………………………….. 
-di essere iscritt… all’Albo dei Giornalisti – Consiglio Regionale del ………………………………………… - Elenco ……………………………………. a far data dal ………………………… tessera n. …………………………………. 
Pisa, ………………………… 
IL DICHIARANTE 
Allegare fotocopia firmata del documento di identità del dichiarante.