AL GIUDICE TUTELARE
DEL TRIBUNALE DI  PISA

Il/la sottoscritt______________________________, nato a _________ il ___________ residente a _____________ in __________________ (generalità complete e residenza);
nella  sua  qualità  di  tutore/curatore/amministratore e legale   rappresentante   dell’interdetto/-amministrata Sig./ra ___________________________ nata a _____________ il _________ e residente in ______________ a________________  ; 
essendo defunto/a  _________________________ nato a  _______________ il _________ e con ultima residenza in vita a ______________, deceduto a ______________ il ____________, (specificare il grado di parentela) ____________ .
C H I E D E
di essere autorizzato a rinunciare in nome e per conto di (interdetto/amministrato) _____________ ______________________ , all’eredità morendo dismessa da _______________________, nella quale non vi è alcun bene e sono inoltre ricomprese le seguenti passività: __________________________________________________ (specificare le singole voci passive).
(Indicare i motivi per cui il defunto era nullatenente).

Si richiede l'efficacia immediata. 
Pisa,___________________
	Firma__________________
Allegare: certificato di morte.
dichiarazione relativa alle passività ereditarie e fotocopia dell’ultima dichiarazione dei redditi (mod. 740, 730, 101 ….) presentata dal defunto.