Al Presidente del Tribunale di Pisa

OGGETTO: Istanza di riabilitazione protesto …………………(cambiario/assegno)
          Art. 17 L.  07.03.1996 n. 108  come modificato dall’art. 3 L. 235/2000

Io sottoscritto/a…………………………………………………………………. (c.f…………………………………) nato a……………………………………Il…………………………..residente in ……………………………………………… Via………………………….tel………………………… ove eleggo domicilio, (o domiciliato in ……………………… ………………………………………………………………………….);
PREMESSO
1.	Che……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(esporre i fatti relativi al/ai titolo/i  protestato/i  con descrizione dello/degli  stesso/i e della data del protesto);

2.	Che……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(indicare le modalità del pagamento del debito ed allegare la relativa documentazione);

3.	Che dal …………………………….(indicare la data dell’ultimo  protesto) ad oggi, non ho subito ulteriori protesti,
C H I E D O
All’Ill.mo Presidente del Tribunale, l’accordo della riabilitazione come disposto dall’ art. 17 della Legge 108/96.

Si produce………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………… (elencare la documentazione)

Dichiaro che è dovuto il contributo unificato di Euro 77.00 come previsto dall’ art. 13, comma 1, lett. b, DPR 115/2002 e sono disposto ad effettuare eventuali integrazioni.
Con osservanza.

Pisa,……………………….                                                    Firma 
……………………………

Delego………………………………………………………………………… 
a richiedere copia del decreto e a ritirare i gli atti.

Pisa, -------------                                                      Firma -----------------

Nota Bene

•	€ 98,00 contributo unificato da pagare tramite sistema PagoPA
•	Diritti forfettari da € 27,00 da pagare tramite sistema PagoPA
•	nota iscrizione a ruolo
•	originale titolo protestato e fotocopia 
•	certificato C.C.I.A.A. che attesta che il soggetto non  ha subito ulteriori protesti e fotocopia 
•	se manca l’originale dell’effetto,  documentazione  che prova l’avvenuto pagamento e fotocopia

La domanda deve essere consegnata :
Tribunale  - Ufficio Volontaria Giurisdizione 
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