RICHIESTA DI AMMORTAMENTO TITOLI

Al Presidente del Tribunale di Pisa

OGGETTO: Ammortamento titolo.

Io sottoscritto/a ________________________________________ (c.f._____________________________) nato/a _____________________________________ il ____________ residente in ______________________Via _____________________ tel. _____________ ove eleggo domicilio, (o domiciliato in ______________________________________________________________________________, dichiaro che:

•	in data ____________ ho __________________________(descrivere i fatti, esempio: smarrito, subito il furto, distrutto)  il/del seguente titolo: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (indicare tutti i dati del titolo, numero, importo, data e luogo emissione, scadenza, beneficiario, ecc.)

•	che quanto sopra è stato denunciato a ___________________ (Carabinieri, Questura, Polizia) in data _______________come da originale denuncia (o copia conforme) che si allega, ed alla ____________ (Banca, Posta, S.p.A., ecc.) in data _____________ come da fotocopia che si allega,

C H I E D O

Che la S. V. Ill.ma, previo espletamento delle formalità previste dal_______________________(R.D. n. 1736 del 21.12.1933 per assegni;  - Legge 30.07.1951 n. 948 per libretti, certificati, polizze ecc.;  – R.D. n. 775 del 30.05.1940 e succ. mod. per libretti postali;  - R.D. 1669 del 14.12.1933 per cambiali;  - Artt. 2016/2027 C.C. per azioni) voglia pronunciare l’inefficacia del titolo di cui sopra autorizzando il pagamento (se trattasi di: assegni, cambiali, polizze carico) –oppure - la ___________________________ (indicare la banca) a rilasciare il duplicato del titolo stesso dopo l’espletamento delle formalità di legge (se trattasi di: libretti, certificati, polizze pegno azioni, ecc).
Dichiaro che è dovuto il contributo unificato di Euro 77,00 come previsto da Art. 13, comma 1, lett. a, D.P.R. 115/2002 e sono disposto ad effettuare eventuali integrazioni.
Con osservanza.

Pisa ,___________________                           			Firma _________________________________

Delego  a richiedere copia del decreto e a ritirare gli atti il ____________________________________________ .

Pisa,__________________				            Firma __________________________________

Allegati:
1)	denuncia alla Banca
2)	denuncia a ……………..…(indicare Carabinieri/Polizia)

•	Domanda in duplice copia in carta semplice
•	Su nota di accompagnamento mettere:
1.	Diritti forfettari per € 27,00 da pagare esclusivamente tramite PagoPa
2.	Ricevuta versamento contributo unificato per Euro 98,00 pagato tramite sistema pago Pa